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多発性硬化症と視神経脊髄炎の治療

(脳神経内科助教 櫻井謙三)

1.多発性硬化症(multiple sclerosis; MS)

多発性硬化症は本邦では約2万人が患っており、20-30歳代の女性を中心に増加傾向にある中枢神経系脱髄性疾患です。中枢神経、つまり脳や脊髄に「脱髄」が起こることによって、視力障害やしびれ、運動麻痺、ふらつき、排尿障害など様々な症状がみられ、病初期は一過性に自然軽快するものの、徐々に回復が悪くなり、次第に後遺症を残すようになる疾患です。また、症状の再発がなくても脳萎縮や認知機能障害が早期より増悪することが知られており、「脱髄」の背景には慢性の「炎症」が関与するといわれています。現在の医学では完治させることができない難病の一つになりますが、現在様々な治療薬(疾患修飾薬)を使うことができる状況にあり、早期診断と適切な治療選択により、長期的な疾患の進行を大きく抑制できる可能性があります。

中枢神経は、神経細胞、オリゴデンドロサイト、アストロサイト、ミクログリアおよび脳血管で構成されていますが、多発性硬化症は神経細胞を包むオリゴデンドロサイトが「炎症」により障害される疾患です。病初期には脳の予備力があり、「炎症」が強くみられても無症状であったり症状の自然軽快がみられたりしますが、予備力は加齢と共に低下し、次第に回復が悪くなり後遺症を残すようになります。また、「炎症」の結果、脳萎縮は病初期から進行し認知機能障害をきたすようなります。多発性硬化症では、「炎症」すなわち疾患活動性をしっかりと管理することが重要になります。疾患活動性は病初期に最も強く、その後徐々に低下してくることから、無症状であっても病初期より適切な治療選択を行う必要があります(図1)。

多発性硬化症

多発性硬化症の診断には、「空間的時間的多発(異なる部位に再発すること)」のほか、「他疾患の除外」が重要になります。診断には頭部MRI検査や血液・髄液検査などが必要になりますが、治療を介入する前にまずはしっかりと診断をおこなうことが必要となります。その上で、疾患活動性や予後不良因子の評価に加え、生活背景やライフスタイルにあわせた最適な疾患修飾薬を選択していきます。なお、この疾患修飾薬も新薬が次々と発売されており、治療選択肢が大きく広がっています(表1)。

多発性硬化症の疾患

2.視神経脊髄炎(neuromyelitis optica; NMO)

古くは多発性硬化症の一亜型とされていた病態ですが、抗アクアポリン4抗体の発見を契機に多発性硬化症とは全く異なる疾患として独立した疾患です。病態には抗アクアポリン4抗体が関与することから自己免疫性疾患の一つであり、また障害される部位も脳や脊髄のアストロサイトと多発性硬化症とは全く異なる疾患であることがわかっています。有病率は10万人あたり5人弱と多発性硬化症より少なく、発症年齢も若干高い中年女性を中心に様々な年齢で起きうる疾患です。視神経脊髄炎は一度の発作(再発)が重度で、初回から失明や対麻痺といった重度の後遺症を残すことがあるため、しっかりとした初期治療および再発予防が極めて重要となります。また、多発性硬化症と誤って治療が開始されることによって症状が悪化することも報告されており、多発性硬化症同様しっかりと診断を行う必要があります。

視神経脊髄炎を発症した際は、血液浄化療法やステロイドパルス療法といった急性期治療を行い、その後経口ステロイド剤及び免疫抑制剤で再発を抑制します。長期にわたりステロイド内服が必要となることから、糖尿病や骨粗鬆症、満月様顔貌といったステロイドの副作用も考慮し速やかに減量をすすめたい一方、減量によって視神経脊髄炎が再発するジレンマがありました。しかし、近年新たな治療薬が使えるようになり、適切な判断のもと使うことによって経口ステロイド剤の減量を含め、非常に良い治療効果が得られるため、治療の幅が大きく広がっています(表2)。

視神経脊髄炎

3.MS,NMO外来(第1, 3土曜日午前)

専門的な経験や知識をもとに、「もっとも適した」治療薬の提供と、適切な評価および副作用の最小化を目指した診療を行っています。「もっとも適した」治療は個々によって変わります。それは、個々によって目指す治療目標が異なるためです。例えば、

・30年後も元気でいたい
・疲労感が強くて生活の質が悪いから、とにかく今何とかしてほしい
・強い薬もいいけど、怖いから安全面を重視してほしい
・自己注射薬は嫌だ
・ステロイドは多く飲みたくない
 

など、さまざまです。ここにライフスタイルを加味します。例えば、

・挙児を考えている
・仕事が不規則だから、内服は1日1回にしたい
・受験があるからどうしても今は再発して入院することを避けたい
・生活リズムは一定だから毎朝注射することは問題ない
などです。もちろん、疾患活動性をしっかりと評価して、医学的にも推奨できる薬剤を選択肢として提示します(図2)。また、多くは高額な薬剤ですので、医療費についてもソーシャルワーカーと連携して説明いたします。

治療の選択

また定期診察では、開始した薬剤の効果と副作用の確認をおこないます。近年は効果の高い薬剤を使うことができるため、定期的なMRI検査で効果の確認も行いますが、どちらかというと副作用の管理を主におこなっています。つまり、できるだけ安全に効果の高い薬剤を提供できるよう心がけています。

疾患活動性の評価として、

・頭部MRI検査(3-12か月ごとに撮像。希望者は脳萎縮の定量的な評価も可能(図3))
・高次脳機能評価(適宜簡易検査(図4)。年1回、リハビリにて行います)
・運動機能評価(年1回、リハビリにて行います)
・OCT検査(眼科にて)
・血液検査(ニューロフィラメント軽鎖測定など)
・ブラッシュアップ入院(希望者のみ)
をおこなっています。

定量評価

高次脳機能

一方、副作用管理として、

・血液検査(リンパ球数やJCウイルス抗体価など)
・頭部MRI検査
・慎重な薬剤の導入や変更
をおこなっています。

多発性硬化症では、20-40歳前後の若いうちの治療が大きく予後に影響するため、症状が軽度であっても、特に若い方は専門外来に通院することを強くお勧めします。
視神経脊髄炎では、ステロイドの副作用が強い方や再発頻度の多い方は専門外来に通院することをお勧めします。